О заболевании

Варикозное расширение вен нижних конечностей — хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое может привести к развитию хронической венозной недостаточности (отёк, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва).

Симптомы

К симптомам, ассоциированным с ХЗВ, относятся:

• боль: ноющая, тупая, в области голеней;
• ощущение пульсации, пульсирующей боли;
• ощущение стеснения, сдавления;
• тяжесть в области голеней;
• быстрая утомляемость ног;
• ощущение отёка;
• ночные судороги;
• кожный зуд;
• «беспокойство в ногах» (синдром беспокойных ног);
• ощущение покалывания;
• ощущение жара или жжения;
• наличие контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм;
• боль или дискомфорт в зоне расположения варикозных вен;
• отёк голеней;
• телеангиэктазии — расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм;
• ретикулярные варикозные вены — расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре;
• corona phlebectatica — густая сеть из множества мелких внутрикожных вен в области лодыжек и на стопе;
• изменение цвета и структуры кожи — гиперпигментация;
• липодерматосклероз — уплотнение (фиброз, индурация) кожи и подкожной клетчатки, чаще локализующееся в нижней трети голени по медиальной поверхности;
• белая атрофия кожи (атрофия Милиана) — небольшой участок кожных покровов округлой формы, имеющий белый (светлый) цвет, расположенный, как правило, в зоне гиперпигментации (расценивается как предъязвенное состояние);
• венозная экзема;
• трофические язвы.

Когда следует обратится к врачу

1. ноющая, тупая боль в области голеней, ощущение пульсации или пульсирующей боли;
2. ощущение стеснения, сдавления, тяжесть в области голеней;
3. быстрая утомляемость ног;
4. ощущение отёка;
5. ночные судороги;
6. кожный зуд;
7. «беспокойство в ногах» (синдром беспокойных ног);
8. ощущение покалывания, жара или жжения в нижних конечностях;
9. наличие контурирующихся и видимых в положении стоя узловатых, извитых подкожных вен;
10. отёк голеней;
11. телеангиэктазии (расширенные внутрикожные вены диаметром до 1,0 мм);
12. ретикулярные варикозные вены (расширенные извитые подкожные вены от 1 до 3 мм в диаметре);
13. изменение цвета и структуры кожи (гиперпигментация).

Причины

Одна из ведущих причин развития болезни — генетическая предрасположенность. Также способствуют развитию варикозной болезни:

• ожирение;
• малоподвижность;
• статические нагрузки постоянного характера (в том числе профессиональные — в положении стоя (хирурги, продавцы, парикмахеры, лекторы, библиотекари) и сидя (офисные, научные работники и др.);
• длительное хождение на высоких каблуках (более 4 см);
• беременность (у женщин);
• особенности питания (снижение в рационе сырых овощей и фруктов приводит к дефициту растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки и нормальной работы кишечника;
• хронические запоры повышают внутрибрюшное давление и затрудняют отток крови из вен нижних конечностей);
• врождённые и приобретённые дисгормональные состояния;
• гормональная контрацепция и гормональная терапия.

Для развития ХЗВ имеют значение наследственность, возраст, женский пол, число беременностей и менопауза.

Факторы риска

Заболевание может возникнуть у любого человека, но чаще встречается:

• у людей с избыточным весом или ожирением;
• у тех, кто много времени проводит на ногах (длительные ортостатические нагрузки);
• у людей с плоскостопием;
• при наличии врождённой слабости соединительной ткани (наследственная предрасположенность);
• при низкой физической активности;
• при большом числе беременностей (прямая взаимосвязь между числом беременностей и тяжестью венозной недостаточности);
• у женщин в возрасте после 45 лет (изменения гормонального статуса);
• при тяжёлом физическом труде;
• при нарушении работы кишечника (хронические запоры);
• после травмы нижних конечностей с длительной иммобилизацией;
• при использовании тесного нижнего белья;
• при приёме гормональных препаратов;
• при острых заболеваниях вен нижних конечностей;
• при длительном использовании высоких каблуков (более 4 см);
• при нарушении питания (диета с низким содержанием клетчатки).

Диагностика

Диагноз ставится в основном на основе жалоб пациента и осмотра врача. Дополнительные методы используются для подтверждения диагноза или в неясных случаях.

1. Осмотр

Рекомендуется проводить в положении стоя. Объективными признаками ХЗВ являются:

• телеангиэктазы;
• ретикулярные вены;
• варикозное расширение (трансформация) подкожных вен;
• отёк;
• трофические расстройства.

Варикозное расширение (трансформация) подкожных вен считается обязательным объективным признаком ХЗВ С2.

2. Дуплексное сканирование

Рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии. Является «золотым стандартом» инструментального обследования пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей.

Лечение

1. Компрессионное лечение:

Эластическая компрессия нижних конечностей играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен. Она может использоваться самостоятельно или в дополнение к инвазивным вмешательствам.

Цели компрессионной терапии:

• уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• профилактика развития и уменьшение выраженности отёков;
• уменьшение проявлений липодерматосклероза;
• ускорение заживления и профилактика рецидива трофических язв;
• снижение уровня болей и сокращение сроков реабилитации после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;
• повышение качества жизни за счёт уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Рекомендации:

• пациентам с ХЗВ С2–С6 для устранения субъективных симптомов;
• для устранения отёков у пациентов с ХЗВ;
• для предотвращения отёков у пациентов с ХЗВ и здоровых людей, подверженных риску отёка ног (во время длительных перелётов, профессиональный отёк ног);
• для уменьшения кожных изменений у пациентов с ХЗВ С4;
• для пациентов с трофическими расстройствами (оптимально применение трикотажа 2‑го или 3‑го класса или бандажей из короткорастяжимых бинтов);
• для уменьшения выраженности липодерматосклероза у пациентов с ХЗВ;
• для профилактики рецидива трофических язв у пациентов с ХЗВ С5;
• для устранения или уменьшения симптомов ХЗВ или проявлений ХВН у пациентов с ХЗВ, ожидающих оперативного пособия или у тех, кому хирургическое вмешательство не планируется;
• не менее одной недели после открытого хирургического лечения варикозных вен для снижения риска послеоперационных осложнений;
• после выполнения эндовенозных термических вмешательств на подкожных венах с целью уменьшения послеоперационного болевого синдрома (использование компрессионного трикотажа — чулок);
• после пенной склеротерапии вен (компрессионный трикотаж или эластичное бинтование);
• для устранения симптомов ХЗВ у беременных (компрессионный трикотаж);
• с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТПВ и отёков при длительных перелётах (продолжительность не менее 5 часов) — компрессионный трикотаж с давлением у лодыжки 10–30 мм рт. ст.

Классы компрессии

• 1‑й класс компрессии (18–21 мм рт. ст.):
  «Синдром тяжелых ног», склонность к отекам, профилактика варикозной болезни у беременных, ретикулярный (сетчатый) варикоз, телеангиоэктазии, функциональные флебопатии, профилактика тромбоза глубоких вен
• 2‑й класс компрессии (23–32 мм рт. ст.):
  Варикозная болезнь, в том числе у беременных., варикотромбофлебит, компрессионная терапия после флебосклерозирования и хирургических вмешательств на венах нижних конечностей, профилактика тромбоза глубоких вен в группах риска.
• 3‑й класс компрессии (34–46 мм рт. ст.):
  Варикозная болезнь с трофическими расстройствами и отеками, тромбоз глубоких вен, посттромбофлебитическая болезнь, лимфовенозная недостаточность.
• 4‑й класс компрессии (> 49 мм рт. ст.):
  Лимфедема, врожденные флебодисплазии.


2. Фармакотерапия

Рассматриваются только препараты, имеющие регистрацию в РФ и представленные в Государственном реестре лекарственных средств (ГРЛС):

• троксерутин;
• диосмин + гесперидин;
• диосмин;
• микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ, MPFF);
• рутозид;
• экстракт семян конского каштана;
• кальция добезилат;
• сулодексид.

Цели фармакотерапии при ХЗВ:

• уменьшение выраженности или устранение субъективных симптомов ХЗВ;
• профилактика развития и уменьшение выраженности венозных отёков;
• уменьшение проявлений липодерматосклероза;
• ускорение заживления трофических язв;
• профилактика и лечение нежелательных (побочных) явлений после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен;
• повышение качества жизни за счёт уменьшения выраженности или устранения субъективных симптомов ХЗВ и объективных проявлений ХВН.

Для фармакологического уменьшения выраженности венозных симптомов у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов: гесперидин + диосмин, диосмин, кальция добезилат, МОФФ, рутозиды, экстракт семян конского каштана, экстракт рускуса, сулодексида.

Для фармакологического уменьшения венозных отёков у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение препаратов на основе диосмина, рутозидов, экстракта рускуса, сулодексида.

Для фармакологического ускорения заживления венозных трофических язв у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение МОФФ или сулодексида перорально (250 или 500 ЛЕ 2 раза в день) в дополнение к компрессионной терапии, препаратов на основе диосмина.

Рекомендуется периоперационное применение МОФФ с целью уменьшения кровоизлияний, послеоперационной боли и венозных симптомов у пациентов с ХЗВ.

Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения сулодексида перорально (250 или 500 ЛЕ 2 раза в день) с целью снижения выраженности гиперпигментаций при проведении склерооблитерации телеангиэктазов и ретикулярных вен (удалении телеангиоэктазий).

Применение ФЛС во время беременности с целью ослабления веноспецифических симптомов рекомендуется только в случае информирования беременной об отсутствии высококачественных свидетельств эффективности и безопасности данных препаратов и при неэффективности нефармакологических средств устранения венозных симптомов.

Не рекомендуется назначать ФЛС в период грудного вскармливания.

3. Местные лекарственные формы в лечении ХЗВ

Местные лекарственные формы (гепарин в комбинации с другими средствами) рекомендуется использовать у пациентов с ХЗВ с целью быстрого купирования веноспецифичных симптомов. Они демонстрируют значительное улучшение кожной микроциркуляции у пациентов с ХЗВ. Отмечается достоверное снижение интенсивности веноспецифичных симптомов (тяжесть, утомляемость, боль, судороги, ощущение отёчности), уменьшение объёма голени и повышение качества жизни.

Следует учитывать, что, возможно, терапевтический эффект местных лекарственных препаратов связан с испарением летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажем во время нанесения и втирания препарата.

Рекомендуется рассмотреть целесообразность местного применения средства с индометацином и троксерутином в течение 10 дней с целью предотвращения или снижения выраженности ощущения натяжения в проекции облитерированной магистральной вены (симптом «струны»).

На сегодняшний день целью местного применения ФЛС является купирование веноспецифических симптомов. Поэтому в отсутствие таких симптомов применение местных форм лекарственных средств, содержащих ФЛС, не рекомендуется.

Профилактика и реабилитация

Приведение индивидуальной дневной ортостатической нагрузки в соответствие с возможностями поражённой венозной системы. Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку.

1. Коррекция образа жизни
• изменение условий труда;
• увеличение динамической активности;
• дозированная лечебная ходьба;
• регулярная разгрузочная гимнастика;
• плавание;
• устранение профессиональной и бытовой гиподинамии;
• устранение физических перегрузок;
• устранение излишней массы тела;
• исключение вредных привычек.



Рекомендации по изменению образа жизни включают

• ежедневную ходьбу, желательно в середине дня или до/после работы (в компрессионном трикотаже, если он рекомендован врачом);
• отдых с приподнятыми ногами во время перерывов и по возможности;
• элевацию ножного конца кровати на 10–20 см, чтобы получить угол примерно 10 градусов;
• уход за кожей ног (увлажнение кожи для предотвращения высыхания и растрескивания);
• холодный душ, особенно в тёплое время года;
• ношение свободной одежды, не препятствующей движениям и дыханию;
• ортопедическую коррекцию при патологии стопы (компьютерная плантография стоп с последующим изготовлением индивидуальных стелек);
• удобную обувь на низком каблуке (< 3 см) со стелькой;
• исключение инсоляций, сауны, горячих ванн;
• контроль веса. Ожирение является фактором риска развития ХЗВ и, возможно, варикозного расширения вен нижних конечностей. Прежде чем предлагать лечение варикозного расширения вен, следует рассмотреть возможность снижения веса;
• правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности (при длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажёром, расположенным под офисным столом, оснащать рабочие места высокими стульями, соблюдать режим труда и отдыха).


2. Рекомендованы занятия лечебной физкультурой при заболевании периферических сосудов у пациентов с ХЗВ. Функциональная недостаточность МВП стопы и голени из‑за снижения мышечной силы и диапазона движений голеностопного сустава играет важную роль в увеличении венозной гипертензии при ХЗВ. Лечебная физкультура рекомендуется для устранения проблемы дисфункции мышечной помпы.
3. Повышение тонуса вен можно достигнуть с помощью силовых упражнений для укрепления мышц голени и упражнений на выносливость.
4. Установлено, что изометрические и изотонические упражнения для укрепления мышц голени у пациентов с венозными язвами приводят к увеличению мышечной силы венозной помпы, что способствует уменьшению венозной гипертензии. 12‑недельная программа изокинетических физических упражнений у пациентов с ХВН приводит, наряду с увеличением силы МВП, к уменьшению боли и улучшению качества жизни. Комплекс физических упражнений, включающий аэробные упражнения на велоэргометре, упражнения на укрепление и растяжку икроножных мышц, в дополнение к компрессионной терапии замедляет прогрессирование ХВН, уменьшает симптомы и клиническую тяжесть ХВН, улучшает функциональный статус. Укрепление голеностопного сустава улучшает мышечную выносливость и может даже восстановить надлежащую насосную функцию мышц.
5. Рекомендовано применение бальнеотерапии при реабилитации пациентов с ХВН для уменьшения симптомов.
6. Рекомендованы физиотерапевтические методы при реабилитации пациентов с ХВН.
7. Рекомендована интермиттирующая пневмокомпрессия при реабилитации пациентов с ХВН — она способствует уменьшению болевого синдрома, улучшению венозного кровотока и заживлению трофических язв.
8. Рекомендована электрическая стимуляция мышц голени при реабилитации пациентов с ХВН. Электрическая стимуляция мышц голени может быть использована с целью купирования субъективных и объективных веноспецифических симптомов, а также в составе комплексной терапии венозных трофических язв.
9. Рекомендована импульсная магнитотерапия при реабилитации пациентов с ХВН — способствует уменьшению болевого синдрома и ускорению заживления трофических язв венозной этиологии.
10. Рекомендована низкоинтенсивная лазерная терапия при реабилитации пациентов с ХВН — эффективна в заживлении трофических язв венозной этиологии как в варианте наружного локального воздействия, так и в методике внутрисосудистого лазерного облучения (ВЛОК). Позволяет улучшить трофическое обеспечение тканей, уменьшить выраженность воспалительного процесса и ускорить сроки регенерации язвенных дефектов.
11. Также отмечена эффективность ультразвуковой терапии низкой интенсивности в заживлении трофических язв.